Регистрационный № _
Приказ № ______ от «_

З а в е д у ю щ е м у Д е т с к и м са д о м № 2 « Р а д у г а »
Батиной Н адежде А натольевне
о т р о д и т е л я (за к о н н о г о п р е д с т а в и т е л я )

20

п р о ж и в а ю щ е г о по адресу:
паспортные данные
телефон
e-m ail
За я в л е н и е
П р о ш у з а ч и с л и т ь м о е го р е б е н к а __________________________________________________________________

(Ф. И. О. полностью,)
Д а т а р о ж д е н и я __________________________ м е с т о р о ж д е н и я

_____________________________

■

ж е л а е м а я д а т а п р и е м а : ____________________________________ .
п р о ж и в а ю щ е г о ________________________________________________________ ___________________________

(адрес места жительства ребенка)
н а о б у ч е н и е по п р о г р а м м е д о ш к о л ь н о г о о б р а з о в а н и я в гр у п п у о б щ е р а з в и в а ю щ е й
н а п р а в л е н н о с т и д ля д етей в в о зр а с т е о т ______ д о ______ лет. р е ж и м п р е б ы в а н и я р е б е н к а в г р у п п е
с 07.30. д о 18.00.
Я з ы к о б р а з о в а н и я - р у сс ки й , р о д н о й я з ы к -____________________ ___________ _______________________•
Ф а м и л и я , и м я, отч ество:
М а т е р и ______________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, телефон)
О т ц а _ _______________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, телефон)
С Уставом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, основной
общеобразовательной программой и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся (в том числе через
информационные системы общего пользования)
Ознакомлен (а)_____________________ /________________________________ _

(Подпись, ФИО)
В соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» от 27.07.2006 г. № 152 выражаю
свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (передачу) способами, не противоречащими закону, моих
персональных данных и данных моего ребенка. Настоящее согласие сохраняет силу до выбытия ребенка
из М АДОУ «Детский сад №2 «Радуга»
«______ » ________________ 20___ г.
_______________________________

(Подпись)
Согласен(а) на использование фото и видео материалов с изображением моего ребенка
«

» ________________ 20___ г.

_______________________________

(Подпись)
К заявлению прилагаю копии следующих документов:
1. Паспорт родителя (законного представителя)
2. М едицинскую карту о состоянии здоровья ребенка (медицинская карта ф-026/у)-оригинал
3. Свидетельство о рождении ребенка

(серия, номер, дата, орган выдачи документа)
4.
5.
6.
7.

СНИЛС родителя, ребенка
Коллегиальное заключение ПМПК (для детей с ОВЗ)
Свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства (по желанию)
Иные д о к у м е н ты _________________________ ________ __________________________________ _______ _

Дата"

20

г

_________ / ____

(Подпись, ФИО)